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アトピー性皮膚炎について

アトピー性皮膚炎とは

アトピー性皮膚炎とは、もともとアレルギーを起こしやすい体質の人や、皮膚のバリア機能が弱い人に多く見られる皮膚の炎症を伴う病気です。特徴として、強いかゆみを伴う発疹が繰り返し出現します。発疹が広がると、かゆくて夜も眠れなくなります。

約80%の患者さんは5歳くらいまでに症状があらわれます。なかでも乳児期の発症が多く、生後数週~数ヵ月頃から発疹がではじめます。2000~2002年に行われた厚生労働省研究班の検診による全国調査では、4ヵ月児:12.8%、1歳6ヵ月児:9.8%、3歳児:13.2%、小学1年生:11.8%、小学6年生:10.6%、大学1年生:8.2%でした。

アトピー性皮膚炎の発疹は顔や首、肘や膝のくぼみにあらわれやすく、ひどくなると全身に広がります。年齢別には、乳児期は口の周りや頬のただれ、首や手足のシワの部分の赤みや痒みが目立ちます。幼小児期は肌の乾燥が強くなり、肘や膝の部分に発疹が見られます。耳の付け根の部分にも見られることがあります。思春期から成人期には上半身で発疹がよく見られ、顔・首・前胸部・上背部に出る傾向が多いです。かゆみで繰り返しひっかき皮膚がゴワゴワと硬くなり(苔癬化)、治療に難渋します。


アトピー性皮膚炎の原因として、体質と身の回りの環境(環境要因)が考えられます。遺伝的な要因として、皮膚のバリア機能遺伝子や免疫関連遺伝子が関与していることがわかっています。アトピー性皮膚炎が両親から子供に遺伝する場合は、こうした体質が遺伝するためと考えられます。環境要因として、ダニ、ハウスダスト、食物(卵・大豆・牛乳など)、化学物質、ストレスなどが挙げられます。

症状を悪化させる増悪要因としては、冬場の空気の乾燥、夏場の気温上昇、埃っぽい室内環境、受験・就職・寝不足などによるストレス、不規則な生活、合併する食物アレルギー、合併する花粉症などがあげられます。

アトピー性皮膚炎の治療

アトピー性皮膚炎の治療目標は下記の2つになります。

1:症状はないか、あっても軽く、日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない。

2:軽い症状は続くが、急激に悪化することはまれで、悪化しても持続しない。

アトピー性皮膚炎は肌の乾燥、皮膚の炎症、かゆみと掻きむしりが特徴です。皮膚の掻きむしりにより皮膚バリアが破壊され、細菌の繁殖も増加します。そこで、治療の基本は次の通りとなります。

  1. 入浴と洗浄によって皮膚を清潔に保つ
  2. 皮膚の乾燥に保湿薬を塗る
  3. 皮膚の炎症に対してはステロイド外用薬やタクロリムス軟膏を塗る
    (タクロリムス軟膏は2歳以下には日本では使用できない。)
  4. かゆみが強い場合には抗ヒスタミン薬を内服する

重症例では、紫外線療法、ステロイド内服やシクロスポリン内服を追加しますが、保湿薬・ステロイド外用薬・タクロリムス軟膏の適切な使用法を理解していれば、ほとんどのアトピー性皮膚炎は自分でコントロールできるようになります。

ステロイド外用薬治療は治療の基本になり、顔は吸収がいいため弱いステロイドを使います。少しの量を塗っても意味がないので、しっかり塗ることも大切です。症状が良くなったら回数を減らして持続するプロアクティブ療法で、先を読んで予防することが特に重要です。副作用を心配される方も多いかと思いますが、塗ったステロイドの3%程度しか吸収されず全身性の副作用が起こることはほとんどありません。

外用薬の塗る量の目安としては、1日2回(朝、夕:入浴後)薄く塗ることが原則です。人指し指の先端から第1関節部までチューブから押し出した量(約0.5g)が、成人の手で2枚分すなわち成人の体表面積のおよそ2%に対する適量です(FTU:Finger Tip Unit) 。

ご家庭でのケアについて

アトピー性皮膚炎患者は、皮膚が乾燥する傾向にあります。また、アトピー性皮膚炎でない患者でも、皮膚乾燥を放置すると、そこからかゆみが生じ湿疹になることがあります(皮脂欠乏性湿疹、冬場に多い)。

皮膚の乾燥を予防する保湿剤の外用は、皮膚を良い状態に保つうえで、重要です。お風呂上がりに時間をあけずに、全身に保湿剤を塗りましょう。
保湿剤は、処方する医療用医薬品がありますが(ヒルドイド軟膏など)、特に医療用医薬品が優れていることはありません。市販薬でも保湿剤はたくさん販売されており、自身にあった保湿剤を選ぶことが大切です。アトピー性皮膚炎の方は、香料などが含まれていないような、肌に優しいものを選ぶことが大切です。

そのほかにアトピー性皮膚炎は食べ物、汗、ハウスダストで悪くなるなど様々な悪化因子があります。まずは、自分の悪化因子を知ることが大切です。多い悪化因子は、「引っ掻くこと」「乾燥」「汗」「心理的ストレス」です。「引っ掻くこと」に関しては、乾燥からかゆくなり、引っ掻いてしまい、アトピーが増悪することはよくみられます。

これは、毎日のしっかりとしたスキンケアで予防することができます。夏場に悪化する要因として、「汗」があります。汗をかかないようにすることは難しいので、汗をかいた後はなるべく早めにシャワーを浴び、皮膚を清潔に保つことが大切です。

「心理的ストレス」は、なかなか自分でコントロールすることが難しいかもしれませんが、アトピー性皮膚炎の患者さんの中には、ストレスを感じると無意識に引っ掻いてしまう方がいます。そのような自分の癖を知ることで、無意識に引っ掻くことが減るかもしれません。

また、発疹が出てしまった場合や痒みが強い場合などは、受診し相談してください。必要に応じて薬での治療と定期的な通院が必要になります。

乳児湿疹(アトピー性皮膚炎)治療のポイント

アトピー性皮膚炎の治療管理ガイドラインが発表されており、ネットで入手できます。

皮疹の状態を判定し重症度分類をまずおこなって、その重症度に合わせた治療を・・・というのが基本になっているのですが、この「皮疹の状態の判定」「重症度分類」を今回の治験の多施設で統一するのは困難だろうということで「湿疹の治療に関しては、各施設に任せる」ということになりました。

そこでいくつかポイントだけ。普段の診療で、他院にかかっていたけれど湿疹が良くならないということで転院してくる子を見ていると、いくつか共通点があると思っています(自分自身の反省も込めて)。

  1. ステロイド軟膏の使用量が少ない(処方量も少ない)
  2. ステロイド軟膏の使用期間が短い、ちょっと良くなったら中止
  3. 次回再診日が指示されていない→悪くなった時だけ受診
  4. 保湿剤の使用や入浴・石鹸の使い方などスキンケアの指導が不十分
  5. アレルゲン対策の指導が不十分

以下、具体的にご説明します。

1)ステロイド軟膏の使用量

FTUが基本です。保護者の人差し指の末節の長さに絞り出した軟膏(0.5g)を成人の手のひら2枚分の面積に塗り広げる。
3~4ヶ月の乳児だと顔全体に塗るのに、この1FTUで少し多め。3~6ヶ月の乳児でも顔と両腕、両下肢に塗ると一回の塗布で6FTUですので、10gチューブ1本だと3日程で使い切ることになります。
同部に1日2回塗るのでしたら一週間で約40gが必要です。

注意)1FTUの落とし穴。

軟膏の5gチューブと10gチューブでは軟膏出口の穴の大きさが異なります。5gチューブだと、指の節2節分で、10gチューブの1FTU(0.5g)になります。

軟膏使用量FTU(1FTU=0.5g:口径5mmチューブの場合)(g)

小児

顔&首

両腕

両足

胴体
(前面)

胴体
(背面)

全身

3~6ヶ月

1(0.5g)

2(1g)

3(1.5g)

1(0.5g)

1.5(0.75g)

8.5(4.25g)

1~2歳

1.5(0.75g)

2(1.5g)

4(2g)

2(1g)

3(1.5g)

13.5(6.75g)

3~5歳

1.5(0.75g)

4(2g)

6(3g)

3(1.5g)

3.5(1.75g)

18(9g)

6~10歳

2(1g)

5(2.5g)

9(4.5g)

3.5(1.75g

5(2.5g)

24.5(12.25g)

注意2)乳児の顔にはミディアム以下のステロイド剤軟膏を。 

下図は、身体部位別のステロイド軟膏の吸収率です。前腕の皮膚に比べ顔面の皮膚の吸収率は13倍です。

ステロイド外用剤の強度分類、

  1. Weak 弱い
  2. Medium 中間 
  3. Strong 強い 
  4. Very Strong とっても強い 
  5. Strongest 最も強い 

のうち、 顔には弱い方から2番目のミディアム・クラスの軟膏を使っています(ロコイド、キンダベートなど)。

皮膚科専門医の講演を聞いていると「薄めるのは邪道」「薄めたからといって強度が1/2になるわけではない」という話はよく聞くところです。
やはり基本は、薄めないで弱いものを、そのかわり1FTUの十分量を使うということです。

部位によるステロイド外用薬の吸収率(前腕内側を1とする)
(Feldman R.J.et al.J invest Dermatol1967;46:181-3より一部改変)

2)ステロイド軟膏の使用期間が短い、ちょっと良くなったら中止!?

 

ステロイドの中途半端な使い方は悪化をまねく

 

皮膚をきれいにしてから少しずつ間隔をあけていく

日本学校保健会「よくわかるアトピー性皮膚炎」より
ステロイド軟膏は「最強」から「弱」まで5段階。症状、塗布部位に応じた使い分けが必要

上図は、以前の日常診療でよく見かけた使い方で、ステロイド剤軟膏を数日塗って少し良くなったところで中止、しばらくすると再燃してまた数日間塗っては中止を繰り返すことで、皮膚の状態(炎症)が悪化するというパターンです。ステロイド剤も次第に強いものを使わざるを得なくなる悪循環に陥ってしまいます。

下図は近年のプロアクティブ療法の考えに基づく使用法です。
治療開始からステロイド剤軟膏を積極的に使用し、皮膚の状態が完全に良くなった(炎症が治まった)と判断されたら一日の使用回数を減らし、湿疹の再燃がないことが確認されたら、1週間に1~2回、再燃予防目的で(プロアクティブ)ステロイド剤軟膏の使用を続けるという方法です。

具体的には治療開始当初は一日2回以上の塗布をおこない、皮膚の赤みが完全に収まったら一日1回の使用で1~2週間の塗布を続け、その後は週に1~2回の塗布で経過観察します。

一日複数回のステロイド剤軟膏使用中はステロイド剤軟膏単独でも良いのですが、一日1回の使用に減らしてからは保湿剤の併用が必要です。また、再燃予防目的に使用する軟膏はステロイド剤ではなく、タクロリムス軟膏でも良いでしょう。

3)次回再診日が指示されていない→ 悪くなった時だけ受診!?

日常診療でよく見られる受診行動で(特に年長のアトピー性皮膚炎の患児)、前項で述べた悪循環に陥ってしまうパターンです。治療開始当初に、処方したステロイド剤軟膏の使用量1FTUの説明、処方した軟膏1本を何日ぐらいで使うのか、次回受診日を設定することで、悪循環パターンを防止できると思っています。

但し、治療開始後にアトピー性湿疹が重症、中等症と判断された場合は、ステロイド剤使用開始後、しばらくの間は週1回の再診で湿疹のコントロールを充分におこなってください。

4)アレルゲン対策の指導が不十分

吸入性抗原への配慮

ダニ、 ハウスダストアレルギーのアトピー性皮膚炎になってしまうと、コントロールに難渋するケースが多くなります。immuno-CAPなどで感作が証明されるようになるのは多くの場合、早くて1歳前後ですので、ダニ・ハウスダスト対策の指導も行なっておいた方が良いでしょう。

イヌ・ネコなどのペットのアレルギーは生後6ヶ月前後の乳児でも稀ではありません。軟膏治療開始後に湿疹のコントロールが思わしくない場合は、ペットのアレルギーもチェックしてください。

食物抗原への配慮

食べこぼしと、食べた後の対象児へのチュー(キッス)には、経皮感作予防の観点から十分に注意するようにしてください。卵アレルギーの乳児が顔面に時々蕁麻疹が出現する例があり、原因検索を行った結果、卵かけご飯大好きの父親が犯人だったと判明した経験があります。

5)保湿剤の使用や入浴・ 石鹸の使い方などスキンケアの指導が不十分

皮膚のバリアは皮脂中のグリセリンが主成分ですが、乳児には皮脂が少ないことが判明しています。皮膚常在菌の白色ブドウ球菌は、アトピー性皮膚炎を一気に悪化させる黄色ブドウ球菌(スーパーアンチゲンの源になる)の繁殖を抑える物質を分泌していることもわかってきました。

シャンプーや石鹸で、 これらの有効成分を洗い流してしまうことは、もったいない行為です。石鹸は汚れが目立つ部分だけに使用する、使う場合は十分に泡立てて掌にとって手でやさしく洗ってあげる、スポンジやタオルで擦るのは厳禁です。

【余談】

YouTubeや、ネットの記事で「 福山雅治・ タモリ式入浴法」が視聴できます。ぬるめのお風呂にゆっくり浸かって手で体を洗う、石鹸・シャンプーは一切使わない。入浴後は出来るだけ早く、 保湿軟膏(クリーム)をギトギトに塗る、と言う方法です。

顔の湿疹を掻き壊してしまいジクジクと分泌物が出るようになってしまった乳幼児の治療には難渋します。大学病院時代はよくありました。少し良くなったかなと思うと、また掻き壊しての繰り返し。毎日通院してもらって軟膏処置をおこない、包帯でミイラ状態にし、顔に手が届かないように肘の上部から手首にかけて(肘が曲がらないよう)ギブスを着用して掻き壊しを防止します。それでも難渋することがしばしばです。乳児ならギブスはサランラップの芯を縦に割ったものでも代用可です。

母親の着衣にも注意が必要です。顔に湿疹がある乳児は、 母親の服に顔をこすりつけて、痒みを軽減させようとします。ガザガザ・ゴワゴワした母親の服は、itchy-scratch cycleの元になります。

保湿剤の塗り方

保湿はとても大切なスキンケアです。

保湿剤によるスキンケアは、季節に関係なく、年間を通じて続けることが大切です。保湿剤を正しく塗って、皮膚を守りましょう。

 

■保湿剤の役割

健康な皮膚には角層のバリア機能があり、水分の蒸発や外からの刺激を防いでいます。しかし、皮脂、 天然保湿因子、角質細胞間脂質といった物質が不足して皮膚が乾燥した状態(ドライスキン)になると、角層が剥がれてきてすき間ができ、外からの刺激を受けやすくなります。

保湿剤は、 皮膚の水分が逃げないように”ふた”をしたり、皮膚に水分を与えたりする役割を持っています。健康な皮膚を守るために、季節に関係なく、毎日、 保湿剤を塗ってスキンケアをしましょう。

 

■使用量の目安

軟膏やクリームは、人差し指の先端から1つ目の関節まで伸ばした量、ローションの場合は、1円玉大の量が約0.5gです。この量で、 手のひらの面積約2枚分に塗れます。

ティッシュが皮膚に付く、または皮膚がテカる程度も使用量の目安になります。

※ただし、保湿剤の種類によって異なる場合があります

 

■基本的な塗り方

※外用エアゾール剤の一例です。フォームは、容器を上向きにして縦によく振った後、ボタンを押し、 適量を手のひらに噴出してから塗ります。

手のひらを使って、 こすらずに、 優しく塗り広げます。 

 

■塗り方の工夫

・入浴後5分以内に塗りましょう。

保湿剤は皮膚が水分を吸収している入浴後に塗るのが効果的です。できれば入浴後5分以内に、早めに塗るようにしましょう。

 

・塗る前に皮膚を湿らせておきましょう。

保湿剤は皮膚から水分が逃げないように”ふた”をする役割を持っています。
そのため、保湿剤を塗る前に水や化粧水で皮膚を軽く湿らせておくと、十分な保湿効果が得られます。

 

■軟膏の塗り方

・柔らかくしてから塗りましょう。

ワセリンなど軟膏は皮膚の表面に膜を作り、水分の蒸発を防ぎます。寒い時期は硬くなるので、手のひらで温めて柔らかくして塗りましょう。
硬いまま塗ると、皮膚を傷つける場合があります。

 

■お子さまへの塗り方(顔、頭)

顔に保湿剤を点在させます。優しく円を描くように伸ばします。小鼻のわきも忘れずに塗りましょう。

乾燥している目と口のまわりにも保湿剤を塗りましょう。

耳は綿棒よりも保護者の小指の方が奥まで入りすぎず上手に塗れます。耳たぶを前に倒して、耳の後ろにも塗りましょう。

頭皮はフォームやローションがべとつかず、使いやすいです。髪の毛を分けて人差し指の腹を使って丁寧に塗りましょう。

※頭皮はフォームやローションが使いやすいでしょう。マッサージするように優しく塗りましょう。くびれなども塗り残しのないようにしましょう。

 

保湿剤を塗る前には、

①手をよく洗って清潔にしましょう。

②必要量を手の甲に取りましょう。

③傷口には使わないように注意しましょう。

 

■お子さまへの塗り方(からだ)

保湿剤を左右対称に点在させます。手のひらを滑らせてマッサージをするように伸ばして塗ります。

脇の下も忘れずに塗りましょう。 

 

■お子さまへの塗り方(手・足)

手足の指は保護者の親指と人差し指で軽くつまむようにして塗ります。指と指の間の忘れずに塗りましょう。

うでの曲がる部分や膝の裏側も忘れずに塗りましょう。

足の甲や裏、 足首のくびれも念入りに塗りましょう。

※早く、ムラなく、塗るために
入浴後、保湿剤を早く、ムラなく塗ることで、皮膚の乾きを防ぐことができます。優しく話しかけながら塗ると、親子ともにリラックスして上手に塗れます。

 

■保湿剤の選択

・季節と好みに合わせましょう

保湿剤には、様々な種類があります。季節ごとに使用する種類を変えると良いでしょう。また、お子様が嫌がらないものを選ぶことも重要です。

保湿剤によるスキンケアは季節に関係なく、年間を通じて続けることが大切です。正しいスキンケアで皮膚を守りましょう。

 

・保湿剤の季節別選択

夏はさっぱりとした使用感の良いもの、 冬は皮膚を覆う効果に優れたものが良いでしょう。

 

■まとめ

手をよく洗って、 清潔にしてから保湿剤によるスキンケアを始めましょう。

<基本的な塗り方・工夫>
  • 入浴後5分以内に塗るのが効果的です。
  • 手のひらを使って、 こすらずに、優しく塗り広げましょう。
  • 水や化粧水で湿らせておくと効果的です。
  • 季節に関係なく続けることが大切です。
  • 軟膏は寒い時期が硬くなるので温めましょう。
<お子さまへの塗り方>
  • 保湿剤はムラなく塗りましょう。
  • マッサージするように優しく塗りましょう。
  • くびれなども塗り残しのないようにしましょう。
<保湿剤について>

【保湿剤の選択】

季節によって選びましょう。

夏:さっぱりとした使用感の良いもの
冬:皮膚を覆う効果に優れたもの

【使用量の目安】

約0.5gで手のひらの面積約2枚分に塗れます。

 ※0.5gの目安
 軟膏・クリーム:人差し指の先端から一つ目の関節までの長さ
 ローション:一円玉大

ティッシュが付く、 テカる程度も目安になります。

マルホ株式会社『保湿剤の塗り方』より引用

アトピー性皮膚炎に対するステロイド外用薬の使い方

皮疹の重症度とステロイド外用薬の選択

 

皮疹の重症度

外用薬の選択

重症

高度の腫脹/浮腫/浸潤ないし苔癬化を伴う紅斑、丘疹の多発、高度の鱗屑、痂皮の付着、小水疱、びらん、多数の掻破痕、痒疹結節などを主体とする

必要かつ十分な効果を有するベリーストロング(Ⅱ群)ないしストロングクラス(Ⅲ群)のステロイド外用薬を第一選択とする。痒疹結節でベリーストロングクラス(Ⅱ群)でも十分な効果が得られない場合は、 その部位に限定してストロンゲストクラス(Ⅰ群)を選択して使用することもある。

中等度

中等度までの紅斑、鱗屑、少数の丘疹、掻破痕などを主体とする

ストロング(Ⅲ群)ないしミディアムクラス(Ⅳ群)のステロイド外用薬を第一選択とする

軽症

乾燥及び軽度の紅斑、鱗屑などを主体とする

ミディアムクラス(Ⅳ群)以下のステロイド外用薬を第一選択とする

軽度

炎症症状に乏しく乾燥症状主体

ステロイドを含まない外用薬を選択する

乳幼児・ 小児:基本的な治療方針は成人と変わらないが、小児は重症度に応じた治療によって、比較的短期間で寛解状態に導ける。

しばしば低年齢ということで漫然とマイルドクラス(Ⅳ群)のステロイド外用を続ける場合があるが、皮疹の改善が乏しい場合にはランクアップが必要である。

逆にベリーストロング(Ⅱ群)でないと改善しない際には、 他に火疹の悪化要因がある場合もあるため、専門医のもとでコントロールしていくことが望ましい。

外用回数

急性増悪の場合には1日2回(朝、夕:入浴後)を原則とする。炎症が落ち着いてきたら1日1回に外用回数を減らし、寛解導入を目指す。

1日2回外用と1回外用で効果に差がないとするランダム化比較試験やシステマティックレビューも複数あり1)2)、一般的には1日1回の概要でも十分な効果があると考えられる。

外用回数が少なければ、外用アドヒアランスが向上することも期待できるため、急性増悪した皮疹には1日2回外用させて早く軽快させ、軽快したら寛解を目指して1日1回外用させるようにするのがよい。

1)Green C, et al : Br J Dermatol, 152, 130-141, 2005[G3790023] 
2)Green C, et al : Health Technol Assess, 8, 1-120, 2004[G3790025]

外用量

人差し指の先端から遠位指節間関節まで口径5mmチューブから押し出された量(約0.5g)が英国成人の手掌で2枚分すなわち成人の体表面積のおよそ2%に対する適量であることが示されている(finger tip unit)3)4)。しかし、外用量は皮膚の状態や外用薬の基剤の種類により変わりうる。

<副作用を考慮した外用量>

皮疹の面積にも左右されるが、通常の成人患者さんでは十分量である1日5gないし10g程度の初期外用量で開始し、症状に合わせて漸減する[ベリーストロングクラス(Ⅱ群)のステロイド外用薬の長期使用試験結果より5)]。

この使用法であれば、3ヶ月間までの使用では一過性で可逆性の副腎機能抑制は生じうるものの、不可逆性の全身的副作用は生じないと考えられる。

3) Long CC, et al : Clin Exp Dermatol, 16, 444-447, 1991[G2200108]
4) Long CC, et al : Arch Dermatol, 128, 1129-1130, 1992[D222007]
5) Furue M, et al : Br J Dermatol, 148, 128-133, 2003[G2200014]

日本皮膚科学会・日本アレルギー学会 アトピー性皮膚炎診療ガイドライン作成委員会:日皮会誌, 128, 2431-2502, 2018[G3053131]をもとに作成

 

文責:宮内 隆政

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